Załącznik nr 5
A pomniejsz czcionkę A standardowy rozmiar A powiększ czcionkę Bydgoszcz, dnia……………………………………
(data wydania dokumentu)
Tożsamość osoby odbierającej dokumentację medyczną stwierdzono na podstawie
…………………………………………………… seria i numer………………………………………(nazwa dokumentu tożsamości)
Pobrano opłatę w wysokości………………………….. zł.
Wystawiono*:
Paragon Fiskalny nr………………………………… z dnia……………………………………
………………………………………………..
czytelny podpis osoby odbierającej
Wysłano listem poleconym za potwierdzeniem odbioru **…………………………………........
z dnia……………………………………….
…………………………………………………..
czytelny podpis wydającego dokumentację